2018年11月16日 星期五

【周末讲坛】迂曲的静脉扰人心 医生帮你来支招

健康报

天气开始变暖了,很多人都竞相晒出美腿,但有些人则因为腿上的“小蚯蚓”只得一直坚持穿长裤、长裙。事实上,静脉曲张的危害远不局限于影响外观,所以我们请来血管外科的专家详细讲解它该怎么防、怎么治。

  • 病例1:在手术室工作的小张是个漂亮的姑娘,工作很辛苦,每天都要站五六个小时。夏天到了,小张碰上了一件烦心事,腿上不知什么时候爬出了一条条“蚯蚓”,让爱美的她都不敢穿裙子了。


  • 病例2:李老师已经在小学讲坛上工作了30多年,前两天,她因为下肢静脉曲张住了院。几年前,李老师就发现自己的小腿上鼓出了“青筋”,一直也没太当回事。结果“青筋”越来越多,腿上皮肤也斑斑驳驳到处是黑斑。每天工作下来,常常感觉两条腿又胀又痛。



静脉里面有阀门 关不上时麻烦多

正常静脉                      扩张静脉

李老师腿上的“青筋”和小张腿上的“蚯蚓”,在医学上称为下肢静脉曲张。下肢静脉曲张是一种常见病,表现为腿部静脉扩张、凸起、迂曲,在我国大约每十个人中就有一个下肢静脉曲张患者。中医典籍中有对静脉曲张的描述,其中《外科正宗》记载:“筋瘤者,坚而面紫,累累青筋,盘曲甚者,结若蚯蚓。”


那么,腿上的静脉为什么会形成静脉曲张呢?人体的血液从动脉系统输送到全身,再通过静脉系统回输回心脏。下肢静脉的血液需要克服重力才能回流至心脏,一般是靠腿上的肌肉收缩将血液挤回心脏。小腿肌肉收缩1次,可以通过静脉排空40%~60%的小腿血液。然而,站立位的时候,血液又会因为重力的影响而倒流回小腿。


健康的下肢静脉内每隔一段距离就会有瓣膜存在,瓣膜就像一个单向阀门,可以阻止回流心脏的血液向下倒灌。但是,先天薄弱、血流冲击、老化等许多因素都会影响瓣膜的功能,导致“阀门”关不紧,血液就会向下逆流倒灌,对静脉壁产生压力,出现扩张。久而久之,静脉扩张明显并迂曲,就形成静脉曲张,并加剧了瓣膜反流,形成恶性循环。


久站是唯一危险因素吗? 

 

No!

静脉曲张容易找上谁?下肢静脉曲张大多发生于青年以上的人群,多见于长期站立工作者,也有其他诱发因素。

静脉曲张的发生与体质和遗传有一定关系,父母亲患静脉曲张,子女的发病机会是普通人的两倍。另外,女性出现静脉曲张的比例是男性的两倍。简而言之,所有导致下肢静脉回流不畅的因素都有可能使患者易于发生静脉曲张,下列人群相对多发。


  • 久坐职业:如IT人士、白领、公务员等办公室工作人员。


  • 久站职业:如厨师、交警、流水线工人、教师、售货员、导购、美容师、医护人员以及长期负重的体力劳动者。


  • 孕妇、长期服用避孕药的人群:怀孕时体内荷尔蒙改变,血液量增长20%以上,胎儿和增大的子宫压迫盆腔静脉和髂静脉、妊娠期体重增加,腿部静脉压增大,造成血液回流不畅,导致下肢静脉疾病。


  • 超重人群:由于血液黏度增加,加之体重过高,腹部和下肢肥胖,使静脉血难以回流心脏,导致下肢静脉疾病。


  • 已患其他静脉疾病的人群:如静脉血栓、髂静脉压迫、血管畸形等,由于静脉处于疾病状态影响回流,导致浅静脉代偿扩张,形成静脉曲张。


静脉曲张只影响“颜值”吗? 

 

No!


静脉曲张还有哪些症状?静脉曲张不仅仅会影响美观,更重要的是引起下肢静脉倒流和反流障碍,会导致下肢循环不畅,从而出现一系列症状。医生们按照临床严重程度可以把静脉曲张从轻到重分为6级,C1.毛细血管扩张,C2.静脉曲张,C3.静脉曲张合并水肿,C4.皮肤色素沉着和湿疹,C5.愈合性溃疡,C6.活动性溃疡。


因此,在医生眼中,“颜值”只是静脉曲张最小的危害。医生更关注的症状还有很多,而且对人们的危害更大。首先是皮肤营养障碍,由于静脉压力增高,会导致皮肤瘙痒、疼痛、皮炎、色素沉着以及破裂出血,皮肤磕碰后有可能发展成难愈的溃疡。不少人会到皮肤科去看病,并按照“湿疹”“瘀滞性皮炎”“脂性硬皮病”“慢性溃疡”等治疗,其实病根都在静脉曲张。其次是容易出现静脉血栓,据统计有5%的静脉曲张患者会发展为静脉血栓,因为曲张血管内血流瘀滞,容易形成血栓,导致血栓性静脉炎。如果血栓蔓延导致肌间静脉血栓或深静脉血栓,就酿成大祸了。最后,静脉曲张还会让人感觉下肢沉胀等不适,往往这种肿胀不适在早晨会轻一些,到下午会加重,让人在下班时觉得下肢极度疲乏。




静脉曲张必须治疗吗? 

 

Yes!


静脉曲张早期除了影响外观外,并没有任何其他的症状及疼痛,但如果不及早进行治疗,病情就会加重,因此尽早治疗是必须的。


下肢静脉曲张的治疗可以分为非手术治疗和手术治疗两大类。症状轻微的患者,通过积极的非手术治疗,可以获得很好的疗效。平时经常活动下肢,适当抬高患肢,不要久站久坐,避免担负重物,是预防腿部静脉曲张的重要措施。养成每日适当运动腿部的习惯,如散步、快走、骑脚踏车、慢跑等。躺下休息时将腿垫高过胸,膝盖稍曲,可以促进腿部静脉循环。穿弹力袜也可以帮助下肢血液回流,减轻症状。


药物治疗指的是服用促进静脉回流、恢复静脉弹性的药物。主要是一些植物的提取物,目前常见的药物是迈之灵、爱脉朗、消脱止等。


非手术疗法仅能延缓病变进展,适用于下列情况:静脉曲张局限、程度较轻而无症状者;妊娠妇女,鉴于分娩后症状往往自行消失,可暂行非手术疗法;身体差不能耐受手术治疗者。当非手术治疗效果不佳,或病情进一步加重时,还是应该考虑行手术治疗。


弹力袜是“治疗神器”吗? 

 

Yes!

弹力袜在静脉曲张的治疗中占据绝对重要的地位,被国内外各相关指南推荐为静脉曲张保守治疗的首选方案。它可有效改善患者下肢肿胀、酸胀、沉重感等症状,而且具有穿戴便捷、无创无害等特点。


虽然看起来就是个袜子,但其实医疗用弹力袜还是很有科技含量的。它又称为循序减压弹力袜,即在脚踝部建立最高压力,顺着脚踝向上压力逐渐递减,至小腿肚处减少为最大压力的70%~90%,而大腿处则减少为最大压力的25%~40%。这种压力的变化可促进下肢静脉血液的回流,从而有效降低下肢静脉瓣膜的压力,并达到缓解症状的目的。


根据穿戴者目的不同,弹力袜又被分为预防型和治疗型,其中治疗型又因患者静脉曲张程度的不同分为不同压力级别。


预防型:一级低压预防保健型(15mmHg~25mmHg),适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防。


治疗型:一级中压初期治疗型(25mmHg~30mmHg),适用于初期患者。二级高压中度治疗型(30mmHg~40mmHg),适用于下肢已经有明显的静脉曲张(站立时静脉血管凸出皮肤表面),并伴有腿部不适感的患者(如下肢酸乏肿胀、湿疹瘙痒、抽筋发麻、色素沉着等),静脉炎、怀孕期间严重静脉曲张、静脉曲张手术后(大隐静脉剥脱术)、深静脉血栓形成后综合征患者。三级高压重度治疗型(40mmHg~50mmHg),适用于下肢高度肿胀、溃疡、皮肤变黑变硬、高度淋巴水肿、整形抽脂术后恢复期患者。


可见,弹力袜的选择还是很复杂的,最好的方法是听医生的,他们既了解你的病情,又清楚弹力袜的选择要求。当然,您也可以自己判断弹力袜是不是合适。


如果穿对了,穿上后会立即感觉腿部有舒适感,而不是勒的感觉,早上起床下地前穿上,晚上睡觉时脱下来,每天坚持穿至少8小时以上,下肢不会像平时那样容易酸胀、乏力、麻木、肿痛。对于下肢长期肿胀的患者,穿用1个多月后,腿部肿胀会逐渐消失;对于已出现静脉溃疡的患者,穿用2个多月后直径小于1厘米的溃疡会逐渐愈合,坚持穿用,可以逐渐平复凸出的静脉,使变黑变硬的皮肤逐渐转好。随着静脉曲张症状的减轻,可以逐渐减少穿用的时间和频率。但需要注意的是,静脉曲张的治疗仍以手术为主,弹力袜只适合于症状较轻的患者或身体太差无法耐受手术的患者,不能根治静脉曲张,所谓“治标不治本”。因此,如果应用弹力袜后症状仍不断进展,还是建议进行手术治疗,从根本上去除病因。


长袜or短袜 这是一个问题


如何选择合适的弹力袜是一门学问,长袜还是短袜?露脚趾还是不露?具体应如何测量才能买到合适的尺寸?不少人对此感到困惑。其实选弹力袜最重要的一点是穿戴的目的,应根据目的选择不同压力级别的弹力袜,同时应关注以下细节。


长度 

根据长度的不同,弹力袜又分为中筒袜(膝下)、长筒袜(及大腿)、连裤袜(及腰部)等。如果穿者只是膝盖以下的部位患有静脉曲张,穿中筒弹力袜即可;如果穿者膝盖以上的部位也有症状,需要穿长筒的或者连裤型弹力袜;而对于静脉曲张术后的患者,短期内我们会要求对大腿和小腿均进行加压包扎,其目的是减少术后局部的出血,但由于手术已经对大腿部分的曲张静脉进行了根治性的处理,因此术后1周后即可换为中筒袜。


露趾 

对于刚刚做完静脉曲张手术的住院病人,我们建议穿戴露趾的弹力袜,以方便医生对下肢末梢循环进行评估。另一方面,露趾的弹力袜穿戴更加舒适。不考虑这些因素的话,那是否露趾就根据个人喜好而定。


型号  

量出穿戴者腿部的三个主要尺寸:脚踝(脚脖子最细处)周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长,以确定合适的号码,购买连裤袜则要根据穿戴者的身高、体重选择适合尺码。



手术和微创 各有优势


静脉曲张的手术治疗主要有传统手术及微创治疗两种,而微创治疗又分为硬化剂治疗及热消融两种。

传统手术,即大隐静脉高位结扎剥脱术,是在腹股沟处切口,将大隐静脉与股总静脉结合点处进行结扎,同时剥除大隐静脉主干及曲张血管。此手术已经有100余年的历史,是治疗静脉曲张的经典手术方式。手术并不复杂,一般来说大腿根部内侧会有一个切口,其余部位也会有一些小切口。手术后需要缠上弹力绷带,手术次日就能下地活动,恢复顺利的话,术后两周切口就能长好,恢复正常生活工作。


微创治疗,即通过不同的作用方式使曲张静脉粘连闭合,并逐渐形成束状纤维化结构,从而达到治疗静脉曲张的目的。微创治疗不仅效果确切,而且具有无痛苦、恢复快、瘢痕小等特点。其中,硬化剂治疗是通过静脉内注射化学药物的方式闭合血管,适合轻中度的静脉曲张。治疗中将硬化剂泡沫化后,在曲张静脉处局部注入,导致静脉闭塞,就可以使静脉曲张消失,不需要切口,同时也可以达到美容的效果,门诊即可进行该治疗。另一种热消融治疗是通过热能对病变血管的热损伤,达到闭合血管的目的,常用的治疗方式有射频消融治疗及激光治疗。通过穿刺置入射频导管,射频闭合曲张的静脉团。该方法近期和远期疗效确切,手术切口会更小更美观。比如我院血管外科引进的国际先进的大隐静脉射频闭合装置,可在半小时内完成静脉曲张治疗。治疗安全,疗效可靠,疗效与传统剥脱手术相当,无需住院或只需要住院1天~2天,当天完成静脉曲张治疗就可以下地行走,步行回家。


无论是传统手术治疗还是微创治疗均可以达到治疗静脉曲张的目的。区别在于创伤的大小,恢复的快慢。传统手术需要通过静脉剥脱器全程剥除大隐静脉主干,皮下创面较大,术后出现疼痛、瘀青、红肿、局部麻木的可能性大,不适症状较明显,影响早期恢复。硬化剂治疗可在门诊局麻完成,操作简便,对于局部较细曲张静脉治疗效果明显,但部分患者局部炎症反应比较明显,会出现红肿、色素沉着等现象,同时对于主干治疗效果不确切,复发可能性大。射消融治疗可根据患者情况,采用局麻或者全麻,仅奈窝处穿刺就可以完成治疗,创伤小、并发症少,局部麻醉术后即可活动,恢复快,但治疗费用相对较高。


在门诊很多有治疗意愿的患者,经常纠结于采取哪种方式治疗。就临床效果看,传统手术治疗与热消融治疗无明显区别,而目前国内外指南推荐热消融治疗优于传统开放手术治疗及硬化剂注射治疗。需要注意的一点是,并非所有静脉曲张患者都适合上述手术治疗,少数患者情况复杂,比如同时患有深静脉阻塞,就不能采取常规手术。所以术前应该进行一些检查以明确下肢静脉的情况,由血管外科医生来决定治疗方案。


术后恢复很快吗?

 

Yes!


对于很多上班人士,静脉曲张术后多久可以正常工作是他们非常关心的问题。


国外研究报道静脉曲张术后返回工作岗位时间,大隐静脉高位结扎剥脱术是4天,热消融治疗是1天,硬化剂治疗是1天。我们临床中,大隐静脉高位结扎剥脱术后患者,一般6小时就可以下床活动,而射频消融患者如果全麻,4小时就可下床活动,局麻术后就可以活动。大部分患者术后当天或者第二天就可以出院,活动不受限制,可以正常生活、工作。根据手术方式及个体情况不同,恢复时间略有不同,但无论哪种手术方式,患者恢复都是比较快的。


什么情况下术后会复发? 


静脉曲张的复发主要有两个因素:

一是静脉曲张的病因。

二是静脉曲张手术的选择。


临床中我们碰到的静脉曲张,大部分是因为久站久坐、肥胖、怀孕等各种原因导致静脉瓣膜功能不全,出现静脉反流、静脉压力增高引起的血管迂曲等一系列症状。


我们的下肢静脉包括浅静脉、深静脉及交通静脉3个系统,手术能解决的是浅静脉系统及部分交通静脉系统,对于深静脉系统暂无理想的手术治疗方式。因此,如果术前已经存在或术后逐渐出现深静脉系统的反流,如果没有得到及时控制,反流持续进展,同样会增加浅表静脉的压力,最终进展为静脉曲张。对于大隐静脉高位结扎剥脱患者,如果手术过程中没有完全结扎大隐静脉主干各属支,或存在解剖变异大隐静脉主干未完全剥离,将会增加术后复发的概率。对于微创治疗患者,如果术后大隐静脉主干再通,再次出现反流,同样有复发可能。硬化剂治疗大隐静脉主干再通可能性大,一般不建议用于主干的治疗。热消融治疗,国外文献报道5年约有10%患者出现再通情况。


因此,静脉曲张手术前需要完善下肢静脉超声检查及静脉功能检查,评估深浅静脉解剖及功能情况,有助于指导患者手术方式的选择及术后长期治疗。对于已经合并有深静脉反流或高危患者,我们建议术后仍能长期通过弹力袜压力治疗,减少静脉压力,避免静脉曲张的复发。


静脉曲张了 还能跑步跳舞吗? 

 

Yes!


细心的静脉曲张患者会发现,每次活动后小腿的肿胀沉重感就会特别明显。因此人们常会问医生,是不是应该尽量减少活动来缓解症状?如果选择手术,术后我还能跑步跳舞吗?


首先我们需要强调,即使得了静脉曲张,也需要进行适量的锻炼。刚刚我们已经提到,静脉曲张常见的因素包括久坐久站,这样会使得下肢静脉压力增高,血液在重力及压力的双重作用下无法有效反流回心脏,从而造成浅表静脉的迂曲扩张,另外,减少运动也会导致静脉曲张常见的另一并发症,即静脉血栓的发生。而运动可以促进小腿肌肉的收缩,通过挤压来辅助下肢静脉血液的排空,也可减少血栓的发生率。但剧烈的运动后,确实也会加重静脉曲张的症状,二者是一个平衡的关系,需由患者本人来掌握运动的强度。


我们的建议是,可以在运动时穿戴弹力袜,同时晚上睡觉时将双腿垫高,以缓解相关的症状。而对于静脉曲张术后的患者,在术后早期伤口未完全愈合的情况下,可进行正常的行走等动作;待伤口愈合后,仍需穿戴弹力袜一段时间巩固疗效,并根据恢复情况逐渐恢复锻炼,通常在术后半年左右可进行正常的体育锻炼。



文/清华大学附属北京清华长庚医院

血管外科主任  吴巍巍

  博士  赵俊来  朱融融

编辑/管仲瑶


原创声明:以上为《健康报》原创作品,如若转载须获得本报授权。



文章已于修改
    0条评论

    扫描体验

    手机版网站

    扫描关注

    健康榜公众号